A. Adressage

•  Demande du médecin de la consultation mémoire
•  Demande du médecin traitant
•  Demande d’un autre médecin du réseau (hôpital, équipe mobile, urgences)
•  Demande du médecin coordonnateur d’EHPAD
•  Demande d’un médecin hors réseau

B. Indication

•  Bilan gérontologique médico-psycho-social
•  Bilan thématique : mémoire, malaise et chute/troubles de la marche, perte d’autonomie, altération de l’état général, cardio-vasculaire, urodynamique, soins palliatifs

C. Contenu

•  Bilan infirmier
•  Examen clinique gériatrique
•  Examens complémentaires (au moins 3)
•  Action d’information/éducation
•  Multidisciplinarité : au moins trois disciplines parmi gériatre, neurologue, psychiatre, médecin d’une autre spécialité, infirmière, assistante sociale, diététicienne, kinésithérapeute, autre paramédical, psychologue, neuropsychologue

D. Qualité

•  Trace de la synthèse multidisciplinaire écrite
•  Recommandations thérapeutiques
•  Compte-rendu manuscrit ou dactylographié remis au patient le jour même
• La journée est déclarée pertinente si :
•  les dix critères répertoriés ci-dessus sont tous réunis (un critère d’adressage, un critère d’indication, les cinq critères de contenu et les trois critères de qualité)
•  ou d’emblée si quatre professionnels (ou plus) de l’HJG interviennent auprès du patient
•  ou d’emblée si la journée contient une transfusion ou une séance de chimiothérapie

L’Association pour la promotion des hôpitaux de jour pour personnes âgées (APHJPA), association loi 1901 fondée en 1988, s’est donné pour mission de valoriser la place des HJG dans la filière de soins gériatrique. En plus de l’organisation de formations et de congrès annuels au cours desquels les soignants réfléchissent sur leurs pratiques de soins, l’association a réalisé des enquêtes qui améliorent la lisibilité de ces structures pivots de la filière de soins gériatrique. L’APHJPA fédère aujourd’hui plus de 150 hôpitaux de jour gériatriques parmi les 194 recensés par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) au 31 décembre 2007. Paradoxalement, alors que les hôpitaux de jour gériatriques occupent une place centrale dans la filière sanitaire destinée aux personnes âgées, il n’existait pas, jusqu’à récemment, de texte réglementaire ou de cahier des charges définissant leur rôle. À partir de leur recensement et d’enquêtes complémentaires, l’APHJPA a pu les classer en 2001 en trois catégories, selon leur activité, la typologie des patients accueillis, les ressources humaines utilisées et la tarification : HJG de bilan (évaluation diagnostique), HJG d’évaluation-réadaptation (prise en charge au long cours des maladies chroniques) et HJG géronto-psychiatrique (souvent rattaché au secteur psychiatrique). Récemment, la circulaire frontière (31 août 2006) puis la circulaire relative à la filière de soins gériatriques (28 mars 2007) ont amélioré la définition des hôpitaux de jour gériatriques, en détaillant les conditions de tarification des HJ classés « médecine chirurgie obstétrique » (MCO) et en décrivant un cahier des charges. L’APHJPA s’est alors proposé de comparer les journées délivrées dans ces hôpitaux de jour gériatriques à ces références réglementaires, par la méthode de la revue de pertinence.

Revue de pertinence et HJG

La pertinence en santé est un concept qui s’est développé dans les années 1970 aux États-Unis pour optimiser l’utilisation des lits hospitaliers, dans le cadre de la maîtrise de l’accroissement des dépenses hospitalières, indépendamment des pathologies. Le concept d’Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) s’est précisé une dizaine d’années après, avec l’utilisation de critères de soins médicaux, infirmiers, ou fonction de l’état du patient, permettant de mesurer la pertinence des admissions ou des journées d’hospitalisation. La validation européenne puis française de l’AEP a permis son utilisation dans les services d’urgences, de médecine et de chirurgie.

Enfin, la Haute Autorité de santé a recommandé son utilisation pour l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) touchant ainsi à la fois les domaines de la qualité, de l’efficience, de la santé publique et de l’éthique.

Expérimentation du référentiel

Un référentiel a été bâti à partir des deux circulaires (cf. tableau), contenant des critères d’adressage, d’indication, de contenu de la journée, ainsi que de qualité (tableau). Après validation par l’APHJPA puis par des experts en gériatrie et en santé publique, ce référentiel a fait l’objet d’une étude pilote, puis en 2008, d’une étude multicentrique française à laquelle onze HJG tarifiés MCO et volontaires ont participé, dont l’objectif était de mesurer la pertinence des journées en hôpital de jour gériatrique.

Taux de pertinence

Le taux de pertinence par rapport au référentiel, obtenu parmi les 2573 journées consécutives analysées dans les onze centres, était de 55%. Ce taux est jugé assez élevé en regard de l’exigence des critères et du référentiel (un seul critère manquant amenait la journée à être classée non pertinente). Les principales raisons de la non-pertinence étaient le nombre insuffisant d’examens complémentaires, le manque de recommandation thérapeutique, de compte-rendu délivré au patient le jour même, ou de trace de la synthèse multidisciplinaire. L’indication la plus pertinente était l’évaluation gériatrique globale et les modes d’adressage les plus pertinents étaient la famille du patient, le patient lui-même, ou un médecin extrahospitalier. Ce qui laisse à penser que l’hôpital de jour a bien sa place à l’interface entre la ville et l’hôpital. Le protocole de pertinence selon la méthode des EPP prévoit qu’un expert puisse secondairement juger à son tour la pertinence des journées, en particulier pour celles qui sont classées non pertinentes par le référentiel. En considérant le clinicien responsable du patient pendant la journée comme expert, le taux de journées pertinentes passe de 55 à 86%. Les raisons évoquées par l’expert pour déclarer pertinentes des journées qui ne l’étaient pas selon le référentiel sont la fragilité cognitive, la complexité diagnostique, ou la coordination entre intervenants multiples. À titre de comparaison, une enquête réalisée en 2008 en Île-de-France à l’initiative de l’agence régionale de l’hospitalisation avait permis d’avoir une description des HJG franciliens. 667 journées ont été analysées dans 34 HJ tarifiés MCO, à activité de bilan-évaluation gériatrique. L’examen médical figurait dans le dossier de 90% des venues, l’intervention d’au moins deux professionnels était consignée dans 73% des cas, la synthèse médicale était constamment (95%) réalisée. La conclusion était que « les HJG répondaient à la plupart des critères de la circulaire Filière de soins gériatriques de mars 2007 ».

Au moment où la filière de soins gériatrique se développe, il apparaît que les hôpitaux de jour gériatriques sont devenus des partenaires incontournables de l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées. Les deux enquêtes rapportées ici gagneraient à être réalisées également dans les HJG tarifiés « soins de suite et réadaptation », ce qui permettrait de conclure définitivement à la pertinence des hôpitaux de jour gériatriques dans le paysage sanitaire français.

Association pour la promotion des hôpitaux de jour pour personnes âgées (APHJPA)

L’APHJPA regroupe depuis 1988 médecins, soignants et cadres des hôpitaux de jour souhaitant valoriser la place des HJ gériatriques dans la filière de soins pour malades âgés. Elle fédère plus de 150 hôpitaux de jours gériatriques en France.

Sa principale mission est de promouvoir l’hôpital de jour gériatrique dans l’organisation des soins aux malades âgés. Ses autres activités sont l’organisation de formations annuelles pour les professionnels exerçant en hôpital de jour gériatrique avec, plus spécifiquement pour les soignants, des journées de formation clinique. L’APHJPA participe aussi aux projets de recherche clinique nationaux, en particulier dans la prise en soins de la maladie d’Alzheimer.

Les prochaines journées de formation de l’APHJPA se tiendront à Strasbourg les 3 et 4 juin 2010 sur les thèmes de la pluridisciplinarité et de la place des hôpitaux de jour gériatriques au sein des filières. Le programme détaillé et les actes des formations précédentes sont en ligne sur le site de l’association, qui propose également une carte de France des HJ gériatriques.

Dr Bernard DURAND-GASSELIN , APHJPA

LES HOPITAUX DE JOUR GERIATRIQUES EN FRANCE DESCRIPTION ET TYPOLOGIE

DESCRIPTION AND CHARACTERISTICS OF GERIATRICS DAY-CARE HOSPITALS IN FRANCE

Dr B. Durand-Gasselin pour l’Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour Personnes Agées (APHJPA)

Hôpital Notre-Dame de Bon-Secours 68, rue des plantes 75014 Paris Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
APHJPA Hôpital de jour Michel Philibert 7 rue du docteur Nessmann 67 200 STRASBOURG

RESUME
Contexte L’Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour Personnes Agées (APHJPA) regroupe depuis 1987 la plupart des Hôpitaux de Jour (HJ) gériatriques français. En 1989, l’annuaire de l’association a fait apparaître une importante diversité de ces structures ayant en commun l’évaluation médicale et le suivi de personnes âgée. Objectif Décrire les Hôpitaux de Jour de l’APHJPA tenter d’en définir une typologie. Méthode Recueil et analyse d’un questionnaire complétant l’annuaire de l’association, envoyé à tous les HJ de l’APHJPA. Résultat Les 80 HJ recensés par l’Association totalisent 955 places, prenant en charge 10 300 patients par an, réalisant ainsi plus de 180 000 journées par an. Ces HJ appartiennent au secteur sanitaire : ils sont rattachés à un centre hospitalier, leur responsable est un médecin, et ils bénéficient d’un prix de journée hospitalier. L’identité gériatrique des HJ est illustrée par la moyenne d’âge des personnes prises en charge (77+/-4 ans), et par la présence d’un gériatre. Les HJ emploient au total plus de 58 équivalents-temps plein (ETP) de médecins et plus de 498 ETP de personnels non médicaux. A partir de certaines caractéristiques (intitulé de l’HJ, rattachement au secteur psychiatrique, spécialisation en psychiatrie ou non du médecin responsable, nombre d’ETP de psychiatre, statistiques d’activité, type de patients accueillis, prix de journée), une typologie en trois catégories est proposée pour ces HJ. Conclusion Trois catégories d’HJ pour personnes âgées sont identifiables : HJ d’Evaluation Gérontologique (n = 6), HJ d’Evaluation - Réadaptation (n = 40), HJ Psychogériatriques (n = 34).

MOTS-CLES
Hôpital de Jour - Gériatrie - Day-care hospital - Geriatry

CORRESPONDANCE
B. Durand-Gasselin Hôpital Notre-Dame de Bon-Secours 68, rue des plantes 75014 Paris Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Les premiers hôpitaux de jour (HJ) spécialisés dans la prise en charge des personnes âgées ont vu le jour en France dans les années 1970 [1]. La circulaire ministérielle de 1971 les définissait comme "Unités destinées à des personnes âgées dont l’état nécessite des soins que pourraient donner un personnel médical, infirmier, kinésithérapeute, sans que l’hébergement ne soit pour autant nécessaire". En 1987, l’Association pour la Promotion des Hôpitaux de jour pour Personnes Agées (APHJPA) a regroupé ces hôpitaux de jour ayant en commun un objectif de maintien à domicile des personnes âgées, par le soin ambulatoire. Les indications d’hospitalisation de jour étaient alors déclinées en 5 catégories : diagnostique, thérapeutique, rééducation-réadaptation, psychothérapeutique et maintien à domicile [2]. On estime que l’APHJPA est actuellement représentative de plus de 80% des hôpitaux de jour gériatriques français. Cependant, pour des raisons qui tiennent à chaque fois au contexte hospitalier (reconversions de lits, spécificités des professionnels…), ces HJ semblaient très hétérogènes dans leur organisation et leur mission. La place de ces structures dans la filière de soins ne semblait pas toujours bien définie, et la lisibilité de l’APHJPA par les tutelles était insuffisante faute de données chiffrées [3,4]. L’objectif de ce travail était de décrire l’ensemble des HJ regroupés par l’APHJPA, et de tenter d’en définir une typologie.

MATERIEL ET METHODE
L’annuaire de l’association a permis de regrouper etde décrire, à partir d’une grille de recueil standardisée, 81 hôpitaux de jour. Une première analyse du contenu de cet annuaire dans sa version 1999 a révélé que de nombreux items n’étaient pas renseignés et qu’une des 81 structures n’était pas un hôpital de jour Une enquête complémentaire a donc été réalisée au printemps 2001, avec pour objectif de recueillir les informations manquantes concernant les données administratives, le personnel et les statistiques d’activité des 80 HJ retenus. Pour cela, un questionnaire a été envoyé à chacune des structures et les informations obtenues ont ensuite été saisies et analysées dans un fichier Exel.

RESULTATS
Le taux de réponse au questionnaire, après relance, était de 73/80 (91%).

Caractéristiques générales
L’intitulé des structures contenait le mot "Hôpital" pour 74 d’entre elles. Les autres structures se définissaient comme "Centre" (n=5) ou "Unité" (n=1) mais n’étaient pas différentes des autres HJ par leur implantation dans un hôpital, par leur fonctionnement ou par leur prix de journée. Le mot "Gériatrique" ou "Gérontologique" apparaissait dans 78 des 80 intitulés. Les HJ comprenaient en moyenne 9 ± 4 pièces (salle commune, salles de soin, bureaux) et étaient toujours rattachés à un centre hospitalier ou à un secteur psychiatrique. L’âge moyen des HJ était de 11 +/- 7 ans (extrêmes 1-36 ans). Les HJ ayant répondu totalisaient 955 places, et avaient pris en charge 10 292 patients dans l’année, soit 181 544 journées. L’âge moyen des patients pris en charge était 77 ± 4 ans. Les responsables de ces structures étaient toujours des médecins (78/80) totalisant 58 équivalent-temps plein (ETP). Des compétences médicales en gériatrie (capacité ou DESC) étaient présentes dans au moins 56/71 (80%) des HJ. Le personnel non médical (cadre infirmier, infirmiers, aides-soignants, agents hôteliers, kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, psychologue, neuropsychologue, diététicien, assistant social, secrétaire) totalisait 498 ETP. Tous les HJ déclaraient être terrain de stage pour différents professionnels.

Typologie
L’analyse des données recueillies a permis de classer les HJ en trois catégories (Evaluation Gérontologique, Evaluation - Réadaptation, Psychogériatrie) sur les critères suivants : intitulé de la structure, appartenance au secteur psychiatrique, spécialité du médecin responsable, accessibilité à un plateau technique, prix de journée, statistiques d’activité dont durée moyenne de séjour par patient et par an). Le tableau 1 permet de comparer ces données regroupées en caractéristiques administratives, en représentation moyenne en personnel et en statistiques d’activité de chacun des 3 types d’HJ.
Les HJ d’Evaluation sont peu nombreux mais se distinguent par une activité exclusivement diagnostique : nombre de places réduit, accès à un plateau technique, plus forte représentation médicale. Leurs statistiques d’activité fait apparaître un nombre important de patients pris en charge (en moyenne 590/an), avec la réalisation du bilan diagnostique sur deux passages en moyenne.
Les HJ d’Evaluation - réadaptation se caractérisent par une prise en charge plus prolongée des patients, moins nombreux (en moyenne 138/an), avec une moyenne de 24 passages annuels étalés sur 8 mois. L’accessibilité à un plateau technique traduit la phase d’évaluation initiale, et la densité en personnel de rééducation illustre la phase de réadaptation.
Les HJ de Psychogériatrie ne se distinguent pas des HJ de "Gérontopsychiatrie" dans leurs caractéristiques administratives, d’activité ou de personnel. Le terme de "psychiatrie" apparaît la plupart du temps dans leur intitulé, et ils appartiennent souvent à un secteur psychiatrique. Leur responsable est habituellement un psychiatre, et cette spécialité est mieux représentée que dans les autres catégories d’HJ, en moyenne à 0.4 ETP. La densité en personnel infirmier y est plus élevée (3,3 ETP en moyenne) et ces personnels ont le plus souvent une spécialisation en psychiatrie. Les statistiques d’activité font apparaître que le nombre annuel de patient pris en charge est moins important, mais sur une durée plus prolongée (en moyenne 58 patients répartis en 49 passages sur un an).

DISCUSSION
Le fort taux de réponse au questionnaire qui visait à compléter l’annuaire traduit à la fois la confiance que chaque structure met en l’association pour la représenter, et le désir de chacune d’entre elle de se faire identifier comme professionnel dans la filière de soins pour personnes âgées. Ces volontés communes sont déjà un résultat important au sein de l’apparente hétérogénéité des HJ.

Le cumul des données recueillies et les caractéristiques générales obtenues permettent dorénavant de définir avec précision les HJ pour personnes âgées. Elles font apparaître un nombre important de places, de patients pris en charge et de journées d’hospitalisation au sein de l’APHJPA. Depuis 1999, d’autres structures ont rejoint l’Association qui, à terme, devrait pouvoir représenter de façon presque exhaustive tous les HJ gériatriques sur le territoire français.

L’intitulé des structure, la moyenne d’âge des patients pris en charge et la présence régulière d’un gériatre démontrent l’identité gériatrique ou gérontologique de ces HJ. Les pathologies prises en charge sont majoritairement des syndromes démentiels ou des polypathologies intriquées entraînant des handicaps. Le recueil des données de morbidité sur les populations accueillies ne faisaient pas partie des objectifs de l’enquête, mais font déjà l’objet d’un projet de recherche.

Pour certains la distinction entre Hôpital de Jour et Accueil de Jour n’est pas très nette. Les données recueillies ici démontrent sans ambiguïté que les HJ appartiennent réellement au domaine sanitaire, a travers leur intitulé, leur appartenance à une structure hospitalière, par la médicalisation des catégories professionnelles représentées ou par les prix de journée. Les statistiques d’activité laissent également penser que l’évaluation diagnostique est une constante dans toutes les modalités de prise en charge et que les périodes de suivi correspondent à de la rééducation à part entière.

La typologie proposée est validée par les différences constatées d’un type à l’autre, en particulier pour les items jugés à priori discriminants : spécialité du responsable et spécificités du personnel médical ou paramédical, accessibilité à un plateau technique, nombre de places et statistiques d’activité, prix de journée. Les caractéristiques recueillies sont ainsi des indicateurs fiables pour la création de nouveaux HJ. La distinction entre HJ de Psychogériatrie et HJ de Gérontopsychiatrie, qui n’apparaît pas à travers les indicateurs recueillis ici, pourrait peut-être ressortir en étudiant les caractéristiques des patients. Enfin, l’utilisation de la typologie établie dans notre travail devrait permettre à l’avenir d’améliorer la lisibilité des HJ gériatriques et de mieux préciser encore leur place dans la filière de soins aux personnes âgées.

REMERCIEMENTS : Aux membres du Conseil d’Administration de l’APHJPA ayant activement participé à la réalisation de ce travail : Dr J. Pellerin, Dr E. Kruczek , Dr A Zemp, Dr C. Girtanner, Dr C. Abalain-Castella, Mme Bomble, Dr B. Demaret , Dr A. Maltaverne, Dr P. Metais, Dr M. Pareaud

Tableau 1. Caractéristiques des HJ selon leur typologie

Typologie de l’Hôpital de Jour Evaluation Gérontologique(n=6) Evaluation - réadaptation (n=40) Psychogériatrie (n=34) Caractéristiques administratives Spécialité du médecin responsable Non psychiatre (6/6) Non psychiatre (40/40) Psychiatre (29/31) Nombre de places 7 +/- 3 11 +/- 6 14 +/- 7 Plateau technique (laboratoire, radiologie) Sur site (4/6) Sur site (27/36) Hors site (27/30) Scanner à proximité oui (4/6) oui (24/33) non (26/30) Représentation moyenne en personnel Médecin non psychiatre (ETP) 1,5 +/- 1,0 0,7 +/- 0,4 0,2 +/- 0,4 Psychiatre (ETP) 0,3 +/- 0,4 0,1 +/- 0,1 0,4 +/- 0,3 Gériatre oui (6/6) oui (39/40) oui (14/28) Personnel non médical (ETP) 5,0 +/- 2.8 6,4 +/- 2,8 6,2 +/- 2,7 Cadre infirmier 0,4 +/- 0,5 0,4 +/- 0,4 0,7 +/- 0,4 Infirmier 1,6 +/- 0,7 1,5 +/- 0,8 3,3 +/- 1,6 Aide-soignant 0,9 +/- 0,7 1,9 +/- 1,5 0,8 +/- 1,4 Agent hôtelier 0,2 0,5 0,6 Psychologue 0,5 0,4 0,3 Orthophoniste 0,1 0,2 0,0 Psychomotricien 0,0 0,2 0,2 Ergothérapeute 0,2 0,4 0,2 Kinésithérapeute 0,1 0,4 0,1 Diététicienne 0,0 0,1 0,0 Assistant social 0,3 0,3 0,2 Secrétaire 0,5 0,4 0,2 Statistiques d’activité Nombre journées/an 1 270 +/- 928 2 680 +/- 1 760 2 850 +/- 1 500 Nombre patients/an 590 +/- 288 138 +/- 108 58 +/- 25 Age moyen des patients 79,5 +/- 1,6 78,5 +/- 4,0 75,0 +/- 3,2 Nombre journées/patient/an 1,9 +/- 0,8 24 +/-20 49 +/- 24 Durée prise en charge (mois) < 1 8,4 +/- 9,7 11,2 +/- 9,6 Prix de journée (F) 2 700 +/- 1 600 1 200 +/- 470 1 060 +/- 430

ETP : Equivalent-temps plein

Bibliographie

1. Abalain-Castela C, Laurent M, Rohde E, Safouane M. L’hôpital de Jour Gériatrique. Gérontologie et Société. 1997 ;80:157-65.
2. APHJPA. Livre blanc 1993.
3. Vetel JM. Lettre à la rédaction. Rev Gériatrie 2000 ;25(3):132.
4. Gonthier R, Blanchon MA, Girtanner C. Hôpitaux de Jour : homogénéité dans nos pratiques, clé essentielle pour convaincre. Rev Gériatrie 200 ;25(7):441-2.

Dr Bernard DURAND-GASSELIN