Le fonctionnement 
L’Association pour la promotion des hôpitaux de jour pour personnes âgées (APHJPA), association loi 1901 fondée en 1988, s’est donné pour mission de valoriser la place des HJG dans la filière de soins gériatrique. En plus de l’organisation de formations et de congrès annuels au cours desquels les soignants réfléchissent sur leurs pratiques de soins, l’association a réalisé des enquêtes qui améliorent la lisibilité de ces structures pivots de la filière de soins gériatrique. L’APHJPA fédère aujourd’hui plus de 150 hôpitaux de jour gériatriques parmi les 194 recensés par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) au 31 décembre 2007. Paradoxalement, alors que les hôpitaux de jour gériatriques occupent une place centrale dans la filière sanitaire destinée aux personnes âgées, il n’existait pas, jusqu’à récemment, de texte réglementaire ou de cahier des charges définissant leur rôle. À partir de leur recensement et d’enquêtes complémentaires, l’APHJPA a pu les classer en 2001 en trois catégories, selon leur activité, la typologie des patients accueillis, les ressources humaines utilisées et la tarification : HJG de bilan (évaluation diagnostique), HJG d’évaluation-réadaptation (prise en charge au long cours des maladies chroniques) et HJG géronto-psychiatrique (souvent rattaché au secteur psychiatrique). Récemment, la circulaire frontière (31 août 2006) puis la circulaire relative à la filière de soins gériatriques (28 mars 2007) ont amélioré la définition des hôpitaux de jour gériatriques, en détaillant les conditions de tarification des HJ classés « médecine chirurgie obstétrique » (MCO) et en décrivant un cahier des charges. L’APHJPA s’est alors proposé de comparer les journées délivrées dans ces hôpitaux de jour gériatriques à ces références réglementaires, par la méthode de la revue de pertinence.
Revue de pertinence et HJG
La pertinence en santé est un concept qui s’est développé dans les années 1970 aux États-Unis pour optimiser l’utilisation des lits hospitaliers, dans le cadre de la maîtrise de l’accroissement des dépenses hospitalières, indépendamment des pathologies. Le concept d’Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) s’est précisé une dizaine d’années après, avec l’utilisation de critères de soins médicaux, infirmiers, ou fonction de l’état du patient, permettant de mesurer la pertinence des admissions ou des journées d’hospitalisation. La validation européenne puis française de l’AEP a permis son utilisation dans les services d’urgences, de médecine et de chirurgie.
Enfin, la Haute Autorité de santé a recommandé son utilisation pour l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) touchant ainsi à la fois les domaines de la qualité, de l’efficience, de la santé publique et de l’éthique.
Expérimentation du référentiel
Un référentiel a été bâti à partir des deux circulaires (cf. tableau), contenant des critères d’adressage, d’indication, de contenu de la journée, ainsi que de qualité (tableau). Après validation par l’APHJPA puis par des experts en gériatrie et en santé publique, ce référentiel a fait l’objet d’une étude pilote, puis en 2008, d’une étude multicentrique française à laquelle onze HJG tarifiés MCO et volontaires ont participé, dont l’objectif était de mesurer la pertinence des journées en hôpital de jour gériatrique.
Taux de pertinence
Le taux de pertinence par rapport au référentiel, obtenu parmi les 2573 journées consécutives analysées dans les onze centres, était de 55%. Ce taux est jugé assez élevé en regard de l’exigence des critères et du référentiel (un seul critère manquant amenait la journée à être classée non pertinente). Les principales raisons de la non-pertinence étaient le nombre insuffisant d’examens complémentaires, le manque de recommandation thérapeutique, de compte-rendu délivré au patient le jour même, ou de trace de la synthèse multidisciplinaire. L’indication la plus pertinente était l’évaluation gériatrique globale et les modes d’adressage les plus pertinents étaient la famille du patient, le patient lui-même, ou un médecin extrahospitalier. Ce qui laisse à penser que l’hôpital de jour a bien sa place à l’interface entre la ville et l’hôpital. Le protocole de pertinence selon la méthode des EPP prévoit qu’un expert puisse secondairement juger à son tour la pertinence des journées, en particulier pour celles qui sont classées non pertinentes par le référentiel. En considérant le clinicien responsable du patient pendant la journée comme expert, le taux de journées pertinentes passe de 55 à 86%. Les raisons évoquées par l’expert pour déclarer pertinentes des journées qui ne l’étaient pas selon le référentiel sont la fragilité cognitive, la complexité diagnostique, ou la coordination entre intervenants multiples. À titre de comparaison, une enquête réalisée en 2008 en Île-de-France à l’initiative de l’agence régionale de l’hospitalisation avait permis d’avoir une description des HJG franciliens. 667 journées ont été analysées dans 34 HJ tarifiés MCO, à activité de bilan-évaluation gériatrique. L’examen médical figurait dans le dossier de 90% des venues, l’intervention d’au moins deux professionnels était consignée dans 73% des cas, la synthèse médicale était constamment (95%) réalisée. La conclusion était que « les HJG répondaient à la plupart des critères de la circulaire Filière de soins gériatriques de mars 2007 ».
Au moment où la filière de soins gériatrique se développe, il apparaît que les hôpitaux de jour gériatriques sont devenus des partenaires incontournables de l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées. Les deux enquêtes rapportées ici gagneraient à être réalisées également dans les HJG tarifiés « soins de suite et réadaptation », ce qui permettrait de conclure définitivement à la pertinence des hôpitaux de jour gériatriques dans le paysage sanitaire français.
Association pour la promotion des hôpitaux de jour pour personnes âgées (APHJPA)
L’APHJPA regroupe depuis 1988 médecins, soignants et cadres des hôpitaux de jour souhaitant valoriser la place des HJ gériatriques dans la filière de soins pour malades âgés. Elle fédère plus de 150 hôpitaux de jours gériatriques en France.
Sa principale mission est de promouvoir l’hôpital de jour gériatrique dans l’organisation des soins aux malades âgés. Ses autres activités sont l’organisation de formations annuelles pour les professionnels exerçant en hôpital de jour gériatrique avec, plus spécifiquement pour les soignants, des journées de formation clinique. L’APHJPA participe aussi aux projets de recherche clinique nationaux, en particulier dans la prise en soins de la maladie d’Alzheimer.
Les prochaines journées de formation de l’APHJPA se tiendront à Strasbourg les 3 et 4 juin 2010 sur les thèmes de la pluridisciplinarité et de la place des hôpitaux de jour gériatriques au sein des filières. Le programme détaillé et les actes des formations précédentes sont en ligne sur le site de l’association, qui propose également une carte de France des HJ gériatriques.
Dr Bernard DURAND-GASSELIN , APHJPA
